В территориальную аттестационную комиссию 
Волжско-Окского управления Ростехнадзора

ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики

Направляется на аттестацию:
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)		
2	Дата рождения		
3	Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)	Паспорт 	
4	Занимаемая должность		
5	Название организации		
6	Адрес организации		
7	Идентификационный номер налогоплательщика		
8	Телефон, факс, электронная почта организации (при наличии)		
9	Причина аттестации 
(первичная, периодическая, внеочередная)		
10	Категория работника 	

	Работник, ответственный за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект 	

	Работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, осуществляющей деятельность в области промышленной безопасности	

	Работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор 
в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта, технического перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов	

	Работник, осуществляющий функции строительного контроля при осуществлении строительства, реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов.	

	Иная категория	
11	Области аттестации	А	Б	В	Г	

Способ получения:
(отметить один из предложенных вариантов знаком «V»)

V

   в территориальном органе Ростехнадзора
□ почтовым отправлением
□ в электронной форме

К заявлению прилагаются следующие документы:
1.	__________________________________________
2.	__________________________________________
3.	__________________________________________

«__» _________20__ г.              Директор              ____________     (__________)
                                                   (должность)              (подпись)         (расшифровка)

(место для печати)